Hinweis Die Anmeldung ist vom einweisenden Arzt auszufüllen. Das ausdruckbare Formular finden Sie hier. Gewünschter Eintrittstermin* TT Punkt MM Punkt JJJJ Vorgesehene Aufenthaltsdauer* neurologisch orthopädisch / rheumatologisch AnredeHerrFrauVorname* Nachname* GeburtsdatumTag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Monat123456789101112Jahr202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Strasse PLZ/Ort TelefonZivilstand Kostenträger/Sektion Mitglieder-/Policen-Nr. Gewünschte Abteilung privat (Einzelzimmer) halbprivat (Doppelzimmer) allgemein (Dreibettzimmer) Einweisungsdiagnose* Krankheit Unfall Folgeschäden Andere Ort / Datum der Operation NebendiagnoseHinweise zu:Medikamentebisherige Therapien OrientierungvorhandenteilweisedesorientiertVerständigungmöglichteilweisenicht möglichVerhalten ruhig unruhig sehr unruhig Weglauftendenzen benötigt Sitzwache benötigt Bettgitter aggressiv depressiv MotivationgutwenigfehltTransport / ReisePKWRollstuhl-PKWliegender TransportAmbulanzErnährung selbstständig teilselbstständig Supervision Schluckstörung Diät vegetarisch vegan glutenfrei laktosefrei salzarm Schluckstörung (Zusatzinfo) PEG Sonde nasogastr. Sonde Weichkost pürierte Kost Körperpflege selbstständig teilselbstständig unselbstständig braucht Hilfe beim An-/Auskleiden Dekubitus Zeitaufwand für Wundversorgung UrinkontinentinkontinentDauerkatheterStuhlkontinentinkontinentAnuspraeterFortbewegung selbstständig mit Hilfe gefähig Gehstöcke Rollator Gehböckli Eulenburger Rollstuhl bettlägerig Sucht keine bekannt Alkohol Drogen Rauchen Medikamente Behinderung Sehbehindert Hörbehindert Sensibilitätsstörung andere Ergänzende Bemerkungen Ort / Datum Einweisendes Spital / Arzt* Sicherheitserklärung* Ja, ich bin damit einverstanden, dass die von mir in diesem Formular hinterlegten Daten über das Internet übertragen werden und zur Rücksprache benutzt und verarbeitet werden dürfen.
