Hinweis Die Anmeldung ist vom einweisenden Arzt auszufüllen. Gewünschter Eintrittstermin* Vorgesehene Aufenthaltsdauer* neurologisch orthopädisch / rheumatologisch AnredeHerrFrauVorname* Nachname* GeburtsdatumTag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Monat123456789101112Jahr20202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920StrassePLZ/OrtTelefonZivilstandKostenträger/SektionMitglieder-/Policen-Nr.Gewünschte Abteilung privat (Einzelzimmer) halbprivat (Doppelzimmer) allgemein (Dreibettzimmer) Einweisungsdiagnose* Krankheit Unfall Folgeschäden Andere Ort / Datum der OperationNebendiagnoseHinweise zu:Medikamentebisherige Therapien OrientierungvorhandenteilweisedesorientiertVerständigungmöglichteilweisenicht möglichVerhalten ruhig unruhig sehr unruhig Weglauftendenzen benötigt Sitzwache benötigt Bettgitter aggressiv depressiv MotivationgutwenigfehltTransport / ReisePKWRollstuhl-PKWliegender TransportAmbulanzErnährung selbstständig teilselbstständig Supervision Schluckstörung Diät vegetarisch vegan glutenfrei laktosefrei salzarm Schluckstörung (Zusatzinfo) PEG Sonde nasogastr. Sonde Weichkost pürierte Kost Körperpflege selbstständig teilselbstständig unselbstständig braucht Hilfe beim An-/Auskleiden Dekubitus Zeitaufwand für Wundversorgung UrinkontinentinkontinentDauerkatheterStuhlkontinentinkontinentAnuspraeterFortbewegung selbstständig mit Hilfe gefähig Gehstöcke Rollator Gehböckli Eulenburger Rollstuhl bettlägerig Sucht keine bekannt Alkohol Drogen Rauchen Medikamente Behinderung Sehbehindert Hörbehindert Sensibilitätsstörung andere Ergänzende BemerkungenOrt / DatumEinweisendes Spital / Arzt*Sicherheitserklärung*Ja, ich bin damit einverstanden, dass die von mir in diesem Formular hinterlegten Daten über das Internet übertragen werden und zur Rücksprache benutzt und verarbeitet werden dürfen. Dieser iframe enthält die erforderliche Logik um Gravity Forms Formulare mit AJAX zu handhaben.
